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春节将至,人口大量流动,城市务工返乡和回乡探亲过节人员将迅速增多。这也给农村新冠救治带来了严峻的挑战。

“基层医疗卫生机构承担了大量的患者首诊和重点人群分类分级管理的任务。”1月14日,在“新冠感染基层识别早干预强化培训”上,国家卫健委基层卫生健康司司长聂春雷表示,我国医疗资源城乡、地区之间存在着不平衡,差异明显,农村地区卫生健康服务资源相对不足,“基层村医亟需掌握新冠病毒感染诊断、重症预警和治疗等知识和技能,尤其是抗生素、激素、小分子药物等使用,要进一步落实,让患者得到有效救治。”

1月11日,中华医学会全科医学分会联合多个分会发布《新型冠状病毒感染基层诊疗和服务指南(第一版)》(下称《指南》),从诊断、临床分型、重症识别与处理、治疗等方面做了阐述。

中症、重症如何预警

“对于基层来说,新冠确诊和临床分型的评估很更要,也是诊疗策略制定的全体。”《指南》通讯作者、首都医科大学全科医学与继续教育学院院长吴浩表示。

在患者的临床分型评估方面,吴浩说,需要广大基层村医格外注意,在生命体征的评估上,可以通过体温、呼吸、心率、血压这一组简单的“四件套”来进行;而在指氧饱和度测的测定上,由于当下冬季室外气温低,村医发现病人肢体或皮肤冰冷,其血氧饱和度值是有可能小于93%的,但这并不代表病人有风险,还需要通过观察口唇是否紫干等来判断。

在影像学检查上,可以依据胸X线或CT。新冠如果有肺炎大部分是发生在下肺,如果乡村医疗机构没有CT,那就可以通过听诊病人的下肺部是否伴有湿��音(有的话就不一定需要再进行CT检查);拍X线胸片来替代,则需要注意加拍病人的后前位和侧位片,有时候可以看到一些渗出性和炎性的病变。X线胸片虽然也可能有漏诊的可能,但如果胸片拍出来是肺炎,那病人实际情况就会更重一些。

“还需要反复强调的,就是对于重症的预警。”吴浩说,病人出现三种情况就说明非常危险且有可能向重症进展了。一是出现了中重度的呼吸困难,包括(符合下述条件之一)心率大于120次/分钟、呼吸频率大于30次/分、动用辅助呼吸机呼吸(如问诊过程中病人无法说出一整句话也要注意);二是指氧饱和度低于93%;其他的,如果病人出现胸痛、跌倒、神志改变、低血压、尿量减少、严重呕吐或腹泻等,也要考虑重症预警。

复旦大学附属华山医院感染科主任张文宏在培训时表示,“乙类乙管”政策实施后,常态化新冠治疗过程中,基层医生掌握中症向重症的转变就很关键。尤其是在《新型冠状病毒感染诊疗方案(试行第十版)》中将患者的临床分型作了调整,不再提普通型而是中型。“轻型、中型都应该在基层进行救治。因而,基层要防止中型转为重型,重型病人就需要及时转诊。”

张文宏说,重症的临床预警中,有一项指标发生了变化就需要警惕病人的病情恶化,那就是病人“活动后低氧;轻微活动后指氧饱和度值小于94%”,可以让病人在楼道里来回走动一下,如果他CRP(C反应蛋白)、乳酸等指标监测都正常,但就是指氧饱和度值下降了,那也是一个病情进展的信号。

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激素、抗生素怎么用

乡村医生使用“抗病毒+抗生素+激素+退烧药”四件套,是否真的有效?

吴浩解释,事实上,乡村老年人群起病后没有及时治疗,且存在营养不良,他去卫生室就医时可能正好处于急性肺炎期,甚至已经合并了细菌感染。这时,村医给予激素、抗生素治疗,效果会比较明显。

关于超过7天是否还能使用抗病毒药物,吴浩说,病毒血症的时间一般是7天,抗病毒药物之所以规定在起病5天内使用,是因为越早使用获益性就越大,这还要考虑到1~2天的潜伏期。“对于年老体弱的病人,病毒清除的过程比较慢,这时就算起病超过7天,继续使用抗病毒药物仍然是会有效的。”

吴浩进一步说,抗生素的使用也要避免盲目,应参考病人的指征做判断。比如,病人如果干咳或者咳白痰、又或者早期痰液较少,这属于病毒感染;病人如果痰脓或者咳黄痰,这一般是细菌感染。村医如果没有上述精准的检测手段,则可以结合病人的情况,写全一下,就是家人都感染了且出现流感症状,他也出现肺部症状,那肯定是病毒性肺炎,但如果家人都没有,那就是社区获得性肺炎的可能性大。

为了方便基层医生操作,1月4日发布的《上海市新型冠状病毒感染诊治规范与分级诊疗流程》“简易版”提到了基层新冠治疗“四步法”:一般治疗、口服小分子抗病毒药、糖皮质激素、氧疗和呼吸支持。

为此,张文宏强调,糖皮质激素的使用要非常谨慎,它适用于具有高危因素的新冠病人(年龄较大、具有中型的临床表现、出现了病情进展的依据),这时可以给予小剂量、短程的激素。“具体使用方法,可以用地塞米松或者强的松,每天4~6片,吃3天。72小时内病人会面临一个转折点,如果病人迅速地好起来,那就减到2~3片,再吃3天,如果之后缓解了,要么停药,要么再用1片,维持3至4天。如果病人向重症进展,需要住院观察,激素的用量也可以加大,后续启动对于重症病人的治疗方案。”

“一方面,一项英国早期临床研究显示,在大规模新冠住院病人中每日使用6毫克地塞米松可以降低死亡率;另一方面,我们的团队也是在重症前期给予病人低剂量的激素,可以大幅度减少病人插管率、降低死亡率。”张文宏说。

《指南》规定,对于社区就诊的发病初期患者,如有基础疾病与高龄等高危因素,或是需要氧疗的中型患者,评估无激素使用禁忌后,可以使用糖皮质激素。

张文宏称,对新冠病人进行“俯卧位通气治疗”,无论乡村医疗机构资源优劣与否都可以操作,对于具有重症高危因素、病情进展较快的中型患者都适用。这也是多位呼吸科及重症医学专家的推荐方法。

“病人仰卧时,心脏和肺部受到一定压力,通气血流比例会出现问题。俯卧之后,心脏和肺部的承压减小了,通气血流比例会更加平衡,同时病人炎症相关的生理病变也会趋好。”重症医学专家、上海市第十人民医院副院长李颖川此前对记者解释。

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